Medicamentos potencialmente inapropiados para uso en adultos mayores : lista desarrollada mediante la aplicación del método Delphi

El incremento de la edad del individuo está asociado con cambios en el organismo que pueden afectar la distribución, el metabolismo y la excreción de los fármacos, razón por la que los adultos mayores (AMs) constituyen una población susceptible de padecer eventos adversos relacionados con la ingesta de medicamentos tales como confusión, caídas, fracturas, constipación y depresión, entre otros. Se ha reportado que las reacciones adversas ocurren en un 5% a 35% de los pacientes geriátricos produciendo al menos el 12% de las admisiones hospitalarias y que están particularmente asociadas al uso de Ingredientes Farmacéuticos Activos (IFAs) específicos y al incremento del número de medicamentos administrados. Estos medicamentos cuyo riesgo de efectos adversos excede las expectativas de beneficios clínicos, son llamados Medicamentos Potencialmente Inapropiados (PIM, acrónimo de Potentially Inappropriate Medications). Desde hace dos décadas la comunidad científica está trabajando para determinar cuáles son los medicamentos cuyo uso debería evitarse en los AMs por ser potencialmente inapropiados (PI). Debido a las dificultades para realizar ensayos clínicos en este grupo poblacional es insuficiente la evidencia de efectos adversos y dosis óptimas que den soporte a la prescripción médica. La búsqueda del consenso de un panel de profesionales con respecto a los medicamentos que podrían ser inapropiados en AMs es un recurso útil para desarrollar criterios fiables y explícitos cuando se carece de información clínica precisa. El método Delphi es una técnica que consiste en una consulta a un grupo de expertos en forma individual por medio de la iteración sucesiva de una encuesta. Cada iteración o ronda se retroalimenta de los resultados de la ronda anterior a fin de poner de manifiesto convergencias de opiniones y generar eventuales consensos. Esta técnica ha sido ampliamente utilizada en el ámbito de la salud aunque con muchas variantes y algunas limitaciones, en especial en relación a la constitución del panel de expertos y al análisis de las respuestas para la determinación del consenso. En 1991, en los Estados Unidos de América (EUA), Beers y colaboradores desarrollaron criterios explícitos de medicamentos inapropiados para uso en ancianos residentes en asilos. En 1997, estos criterios se ampliaron para ser aplicados a todos los pacientes mayores de 65 años, cualquiera sea su lugar de residencia. En Canadá, McLeod y su equipo desarrollaron criterios de prácticas inapropiadas en la prescripción para ancianos que fueron publicados en 1997. Los criterios de Beers y de McLeod no se adaptan a la situación de otros países; la disponibilidad de los fármacos, los hábitos de prescripción, el nivel socioeconómico y las regulaciones del sistema de salud son diferentes de aquellas que prevalecen en EUA y Canadá. Es por ello que se han desarrollando criterios de PIM para uso en las personas mayores en diversos países alrededor del mundo y aún siguen sumándose nuevas propuestas adaptadas a las necesidades regionales. Argentina no cuenta todavía con criterios explícitos de PIM en AMs que contemplen, entre otras características que le son propias, la disponibilidad de medicamentos en el mercado local. La situación expuesta planteó la necesidad de desarrollar una herramienta que apoye a los profesionales de la salud en la prescripción o dispensación de medicamentos al paciente anciano. Para ello, en este trabajo de tesis se propuso: 1) Identificar los medicamentos disponibles en Argentina que podrían ser inadecuados para su utilización en la población mayor. 2) Revisar críticamente la aplicación de la técnica Delphi en estudios que valoran medicamentos potencialmente inapropiados en AMs para fortalecer aspectos pasibles de optimización. 3) Construir una lista consensuada por expertos argentinos y adaptada al contexto local, que contenga los medicamentos que en los adultos mayores deberán evitarse o administrarse con precaución. En primer lugar se construyó una lista preliminar (Lista PIMp) conteniendo 131 medicamentos considerados inapropiados en diez estudios extranjeros que emplearon la técnica Delphi. Estos medicamentos constituyen el 61% de los 215 registrados ya que los 84 restantes no se comercializan en Argentina. Junto a cada medicamento listado se incluyeron las razones que los hacen inapropiados para su uso en la población geronte. También se investigaron medicamentos de uso frecuente en Argentina, que podrían ser inapropiados en los adultos mayores y no fueron incluidos en las Listas PIM consultadas. Domperidona, agente procinético que no se comercializa para uso terapéutico en muchos países (entre ellos EUA) fue identificado como PIM en la población geronte por sus efectos adversos cardíacos, tras una consulta a agencias sanitarias internacionales de control y regulación de medicamentos y como resultado de la realización de una revisión sistemática de la literatura científica. La encuesta de la 1º Ronda Delphi consistió en completar una tabla en Excel, en la que se listaron los medicamentos de la Lista PIMp y domperidona. Cada fármaco de la encuesta debía ser evaluado por los expertos según el grado de acuerdo con lo inapropiado de su uso en los AMs mediante una escala Likert con cinco categorías de respuestas y atendiendo a la información brindada en la Lista PIMp y a su propia experiencia en la práctica clínica. Para determinar el arribo al consenso de los expertos se construyó un indicador contemplando el acuerdo por pares de evaluadores, cuya fórmula de cálculo se basó en el análisis combinatorio y al que se lo llamó “proporción de acuerdos ponderados” (Yq). Para la ponderación se tuvo en cuenta la distancia entre las categorías de la escala Likert, según dos enfoques: a) inclusión/exclusión del fármaco en la lista PIM definitiva, según fuera o no fuera considerado inapropiado para uso en adultos mayores y b) prescripción del fármaco atendiendo a su nivel de seguridad en relación a la edad del paciente y a la existencia de alternativas terapéuticas. Se definieron tres criterios que debían ser satisfechos para el alcance de consenso en cada ítem (medicamento) de la encuesta Delphi considerando la cantidad de evaluadores, un punto de corte para Yq y la moda estadística de la categoría asignada. La elección de los expertos se realizó a partir de “criterios de elegibilidad” que se formularon atendiendo a estándares de experticia basados en el conocimiento (experticia epistémica) y en la actividad (experticia ejecutiva). Fueron invitados a integrar el panel de expertos 25 profesionales, aceptando 14 de ellos, pero finalmente participaron 10, quedando representadas las siguientes especialidades médicas: farmacología clínica, medicina interna, clínica médica, cardiología, neurología, gastroenterología, geriatría y cuidados paliativos. Como resultado de la 1º ronda Delphi se alcanzó el consenso en 73 fármacos, todos ellos valorados como PI. Algunos con la indicación de evitarse pues existen alternativas terapéuticas más efectivas y seguras (categoría A de la escala Likert), dichas alternativas fueron sugeridas por los expertos, y otros con recomendaciones para ser usados con precaución por no disponerse de alternativas más seguras (categoría B de la escala). Algunos miembros del panel propusieron fármacos que a su juicio eran inapropiados en los AMs, resultando un total de 12. Éstos, junto con los 59 en los que no se arribó a consenso, fueron evaluados en una 2º Ronda Delphi a través de una encuesta con características similares a la primera. Tras el análisis de las respuestas de la 2º Ronda y aplicados los tres criterios definidos para determinar el consenso, en 12 fármacos (dos de los propuestos por los panelistas) no se logró el acuerdo de los expertos por no satisfacerse uno de los criterios. Los restantes fueron valorados como PI debido a su desfavorable perfil beneficio/riesgo en AMs. El proceso iterativo Delphi se extendió desde Marzo de 2014 hasta Julio de 2015. Finalizado el mismo, cuatro medicamentos ya no se comercializaban en el país, por lo que debieron retirarse de la Lista PIM definitiva. Los IFAs constituyentes de los medicamentos valorados como PI fueron organizados en base al Sistema de Clasificación Anatómico, Terapéutico, Químico (ATC, por sus siglas en inglés) desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, para una mejor comprensión del sitio de acción (órgano o sistema) y de la indicación terapéutica para la que fueron considerados inapropiados en los AMs. Quedó así constituida una lista conteniendo 124 IFAs y 4 grupos de IFAs, cada uno con su correspondiente código ATC, las razones del desfavorable perfil beneficio/riesgo y las alternativas terapéuticas para aquellos con valoración A de la escala Likert o las recomendaciones/precauciones de uso para los valorados con la categoría B. Esta lista de IFAs potencialmente inapropiados para uso en los AMs (Lista IFAsPIAM), contiene 12 IFAs que se utilizan para trastornos del sistema digestivo y del metabolismo (antiespasmódicos, propulsivos, laxantes, hipoglucemiantes), 3 son agentes antitrombóticos, 16 tienen como blanco el sistema cardiovascular (antiarrítmicos, antihipertensivos, vasodilatadores), 2 grupos y 2 agentes son hormonas sexuales, 4 IFAs tienen uso urológico, 1 grupo lo constituyen hormonas hipofisiarias (somatotropina y análogos), 1 grupo y 1 agente son antibacterianos de uso sistémico, 16 IFAs actúan sobre el sistema musculoesquelético [antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), relajantes musculares], 60 son sustancias que actúan a nivel del sistema nervioso (analgésicos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos / sedantes, antidepresivos, psicoestimulantes, antivertiginosos) y 10 IFAs actúan sobre el sistema respiratorio (enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, antihistamínicos para uso sistémico). El 30% de las sustancias incluidas en la Lista IFAsPIAM presenta actividad anticolinérgica Estos fármacos han de evitarse o utilizarse con extrema precaución en la población geronte debido a su potencial de efectos adversos tanto a nivel periférico (constipación, sequedad bucal y ocular, midriasis, taquicardia, retención urinaria) como central (agitación, confusión, delirio, alteración cognitiva, alucinaciones). La lista IFAsPIAM contiene, entre otros, 12 AINEs y 8 benzodiazepinas (BZD). Las complicaciones del uso de AINEs en AMs pueden afectar a los sistemas gastrointestinal (ulceración, perforación), renal (insuficiencia renal), cardiovascular (edemas, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca), hematológico (anemia por pérdida de sangre) y al sistema nervioso central (mareos, vértigo, obnubilación, cefalea). Los panelistas propusieron alternativas analgésicas y antiinflamatorias y, en caso de no poder evitarse el uso de algún AINE, recomendaron utilizar dosis mínimas, por corto tiempo y con protección gástrica. El uso de ansiolíticos benzodiazepínicos, especialmente los de vida media larga, se ha asociado a efectos adversos tales como deterioro cognitivo, depresión, reacciones psiquiátricas paradójicas y sedación prolongada, con el consiguiente riesgo de caídas y fracturas. La alternativa consensuada por el panel de expertos fue utilizar una terapia ansiolítica no farmacológica o administrar una BZD de acción corta o intermedia, por breves períodos de tiempo y en bajas dosis En este trabajo de tesis se optimizó la metodología para el manejo de los datos obtenidos de las encuestas Delphi y se generó una lista de criterios explícitos adaptada a las condiciones locales. La Lista IFAsPIAM puede ser una valiosa herramienta para apoyar a los médicos en el cuidado de la salud del paciente anciano favoreciendo prescripciones eficientes y seguras. También, y dado que la presencia del farmacéutico en los puntos de dispensación de medicamentos es crucial para advertir y proteger a los pacientes de potenciales efectos adversos, es esperable que la Lista IFAsPIAM se constituya en una herramienta para ser utilizada de rutina en la práctica farmacéutica por ser simple y de fácil informatización.